한눈에 요약

입원·수술 경험, 가족의 중증 질환, 요양병원 입원이 핵심 신호입니다.

소득분위별 상한액 90만원 ~ 843만원이 환급 기준입니다.

본인부담상한제 자세히 보기

제도의 핵심

1년간(1월 1일 ~ 12월 31일) 병원에 낸 건강보험 본인부담금 총액을 기준으로 합니다.

이 총액이 본인의 소득분위별 상한액을 넘으면 초과분을 현금으로 전액 환급합니다.

2026년 소득분위별 상한액

상한액은 소득 수준(건강보험료 등급)에 따라 1분위부터 10분위까지 차등 적용됩니다.

중간 분위(2~9분위)는 소득에 따라 단계적으로 책정됩니다.

본인의 정확한 상한액은 공단 홈페이지에서 확인하세요.

요양병원 장기 입원 시 별도 기준

요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우 별도의 상한액이 적용됩니다.

저소득 분위의 경우 상한액이 더 높게 조정됩니다.

개별 확인이 반드시 필요합니다.

환급 계산에서 제외되는 항목 (중요)

'내가 낸 모든 병원비를 돌려받는다'는 오해가 많습니다.

다음 항목은 환급 계산에서 제외됩니다.

• 비급여 진료비
• 선별급여
• 전액본인부담금
• 임플란트 비용
• 상급병실(2~3인실) 입원료
• 추나요법 본인부담금

건강보험이 적용된 본인일부부담금만 인정됩니다.

영수증 총액만 보고 판단하면 실제 지급액이 다를 수 있습니다.

사전급여 vs 사후환급

혜택을 받는 방식은 두 가지로 나뉩니다.

사전급여

환자는 상한액까지만 부담하고, 초과분은 병원이 공단에 직접 청구합니다.

별도 신청이 필요 없습니다.

사후환급

다음 해 8월에 공단이 합산해 환급해줍니다.

조회 후 직접 신청해야 받을 수 있습니다.

본인부담상한제 환급 대상 신호 4가지

다음 중 하나라도 해당되면 환급 가능성이 높습니다.

• 작년에 입원·수술로 병원비가 많이 나왔다
• 가족 중 중증 질환으로 장기 치료를 받았다
• 부모님이 요양병원에 장기 입원 중이다
• 1년간 건강보험 적용 병원비가 90만원 이상이다 (저소득층 기준)

보험료 과오납 환급 대상

다음 중 하나라도 해당되면 보험료 과오납 환급 가능성이 있습니다.

• 최근 퇴사·이직을 한 적이 있다
• 지역가입자에서 직장가입자로 바뀌었다 (또는 반대)
• 보험료를 이중 납부한 적이 있다

신청 자격

건강보험 가입자 본인 또는 피부양자면 누구나 해당될 수 있습니다.

소득·재산과 무관하게 환급금이 발생하면 받을 수 있습니다.

가족 합산 불가

본인부담상한제는 개인별로 계산됩니다.

가족 여러 명의 병원비를 합산할 수 없습니다.

각 개인의 연간 본인부담금이 본인의 상한액을 넘어야 환급됩니다.